Главному врачу
УЗ «Барановичская
детская городская больница»
Э.Я. Богданович

Я,  (Ф.И.О.)________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________отказываюсь от проведения прививки против гриппа своему ребенку (Ф.И.О. и дата рождения) ________________________________________________ , в связи с ______________

_______________________________________________ (указать причину).

Со мной проведена в доступной форме беседа о необходимости проведения вакцинации против гриппа. С последствиями и осложнениями гриппа ознакомлен(а). Предупрежден(а) о возможных тяжелых осложнениях, вплоть до летального исхода в случае отказа от вакцинации и заболевания гриппом. Всю ответственность беру на себя.

Дата                                                                                                                            Подпись